Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, người bệnh tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục nếu đáp ứng đủ các điều kiện sau:
- Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục. Theo đó, thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người dân. Các lần khám, chữa bệnh kể từ thời điểm đó sẽ được xem xét để tính hưởng BHYT 5 năm liên tục.
- Chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm đã lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Cụ thể, số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.
Ví dụ, mức hưởng trên thẻ BHYT của A là 80% thì mỗi lần đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, A phải thanh toán 20% chi phí khám, chữa bệnh. Số tiền tương ứng với 20% chi phí khám, chữa bệnh mà A phải trả chính là chi phí đồng chi trả.
- Các lần đi khám chữa, bệnh sau đó phải đúng tuyến. Một khi có đủ các điều kiện nêu trên, người bệnh nào cũng đều được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ này. Điều này sẽ giúp người bệnh giảm bớt gánh nặng kinh tế khi phải điều trị trong thời gian dài.
Năm 2024, do có sự thay đổi về lương cơ sở nên điều kiện về chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh đúng tuyến cũng có sẽ có sự điều chỉnh. Cụ thể, theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP ngày 30/6/2024 của Chính phủ về mức lương cơ sở và chế độ tiền thưởng đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang quy định, từ ngày 1/7/2024, lương cơ sở tăng từ 1,8 triệu đồng/tháng lên thành 2,34 triệu đồng/tháng.
Vì lương cơ sở tăng nên giới hạn về mức chi phí đồng chi trả của các lần khám, chữa bệnh cũng sẽ tăng. Theo đó, từ ngày 1/7/2023, người bệnh phải có chi phí đồng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng thì mới được xem xét hưởng BHYT 5 năm liên tục.
Để được thanh toán tiền BHYT, người dân cần mang theo những giấy tờ gì?
Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã quy định rõ các trường hợp thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Cụ thể:
Trường hợp 1: Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần tại cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Chỉ phải thanh toán phần chi phi đồng chi trả bằng 6 tháng lương cơ sở và những chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT (nếu có).
Trường hợp 2: Người bệnh nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh với tổng số tiền đồng chi trả cho các lần khám trước đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Không cần đóng cho bệnh viện số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở.
Với trường hợp 1 và trường hợp 2, người bệnh còn được cấp hóa đơn thu số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong các lần khám tiếp theo trong năm dương lịch.
Trường hợp 3: Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Người bệnh thanh toán chi phí theo mức hưởng BHYT cho từng lần tương ứng, sau đó đem chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền viện phí đồng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở.
Theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được thanh toán tiền, người bệnh cần mang theo bản chụp các giấy tờ sau (mang cả bản gốc để đối chiếu) đến cơ quan BHXH: Thẻ BHYT; Giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh: Thẻ Căn cước công dân, Chứng minh nhân dân, hộ chiếu,…; Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của các lần khám, chữa bệnh mà cần đề nghị thanh toán; Hóa đơn và các chứng từ có liên quan của từng lần khám, chữa bệnh.