Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới, các cơ sở khám chữa bệnh được chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật là ban đầu, cơ bản và chuyên sâu (trước đây là 4 tuyến).
Khi đi khám chữa bệnh vượt tuyến, có một số trường hợp đặc biệt vẫn được hưởng tối đa mức chi trả bảo hiểm y tế, tức 100% mức hưởng ghi trên thẻ, thay vì bị giảm.
Chỉ một số trường hợp đặc biệt, chứ không phải trường hợp nào khám chữa bệnh vượt tuyến cũng được bảo hiểm y tế chi trả tối đa.
Những trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến
Theo đó, người mắc 62 bệnh lý đặc biệt quy định trong phụ lục 1 thông tư 01/2025 (ví dụ: ung thư, thalassemia, suy thận mạn giai đoạn cuối…), có thể đến thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu và được hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến.
Người mắc các bệnh trong danh mục hơn 106 bệnh lý thuộc phụ lục 2 thông tư 01/2025, cùng với 62 bệnh ở phụ lục 1 - có thể đi thẳng tuyến tỉnh và cũng được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế.
Ngoài ra trường hợp cấp cứu, người bệnh được quyền đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào gần nhất, bảo hiểm y tế thanh toán đầy đủ như đúng tuyến.
Hiện nay, thông tuyến cấp ban đầu đã áp dụng trên toàn quốc. Nếu người dân đăng ký bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế trước đó là tuyến huyện trở xuống, có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cả nước mà vẫn hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.
Thông tuyến tỉnh mới chỉ áp dụng với điều trị nội trú. Nếu khám ngoại trú tại tuyến tỉnh khác mà không có giấy chuyển tuyến, bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán.
Tìm hiểu kỹ quyền lợi bảo hiểm y tế
Vì vậy người bệnh nên tìm hiểu kỹ quyền lợi bảo hiểm y tế trước khi đi khám chữa bệnh để tránh bị từ chối thanh toán. Nếu bệnh cần điều trị chuyên sâu, nên xin giấy chuyển tuyến để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đầy đủ, cả nội trú và ngoại trú.
Như vậy khi đi vượt tuyến người dân cần lưu ý chỉ điều trị nội trú mới được bảo hiểm y tế chi trả một phần nếu không có giấy chuyển tuyến; khám ngoại trú vượt tuyến thường không được thanh toán. Những trường hợp thuộc danh mục bệnh đặc biệt hoặc cấp cứu thì có thể đi thẳng tuyến trên và hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến.